摘要：本报告主要介绍了一例以被父母拒绝回家为诱因，导致烦躁、不可控制的与父母吵架，发脾气，之后产生强烈的自责和内疚的咨询案例。通过对来访者问题进行分析，以及咨询师的访问调查，经过分析诊断，来访者为神经症性心理问题。主要采用认知行为疗法进行咨询，经过5次咨询，来访者的焦虑抑郁情绪基本得到缓解，睡眠质量得到明显改善，咨询继续进行中。

关键词：CBT；抑郁状态；

一、一般资料

1. 人口学资料

H，女，20岁，土家族，咨询开始时为某职业技术学校高三毕业生，已被某大学录取。父亲是乡镇干部，母亲是家庭主妇，养有两个孩子，姐姐和自己。家庭经济状况一般，父母身体健康。

2．精神状态

短发，微胖，戴一副黑框眼镜，穿着黑白竖条纹连衣裙；情绪低落，接触被动，回答问题切题，说话条理清晰，言行一致，语速缓慢。

3．心理测验结果

SCL-90测量结果：总分216分，强迫症状：3.00分，人际关系敏感：3.00分，抑郁：3.10分，焦虑：3.12分，四个分量表得分高。由此看出，H出在强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑分量表上存在阳性症状。

焦虑自评量表测试结果：SAS标准分65，属于中度焦虑；

抑郁自评量表测试结果：SDS标准分55，属于轻度抑郁。

二、主诉与个人陈述

1．主诉

在家里父母总喜欢拿自己和姐姐比较。姐姐硕士毕业，在外省工作。高考后以为自己可以摆脱父母，父母要求自己填志愿必须是老家或者姐姐所在省的高校。虽然不乐意，但还是选择了临近姐姐的一所一般大学里自己喜欢的专业。暑假到姐姐家玩，感觉天气太热，不习惯，要求回老家。父母以不放心，母亲要照顾怀孕的姐姐不能陪自己回家为理由，强制要求自己留在姐姐家。觉得很烦躁、想骂人，自己也觉得这样不好，但控制不住。心慌失眠越来越严重，与父母吵架频率越来越高，父母也束手无策，自己无法调节，前来寻求帮助。

2. 个人陈述

五年前，我做了胆囊切除手术休学两学期。复学后，到一个完全陌生的班级，没有自己认识的人，不知道如何与同学老师相处。在班上也没有一个好朋友。渐渐的发现自己很容易对同学发脾气。

文理分科分班后，班主任（男性）注意到我的情况，经常关心我，主动跟我聊天。我渐渐的喜欢上班主任，经常去办公室找他。找的次数多了，他就觉得我很烦，耽误了他工作。给我父亲打电话撵我回家，我觉得班主任不喜欢我了。父亲觉得我有心理疾病带自己看心理卫生门诊，开了药回家休养；吃了一段时间后觉得没什么效果，于是停药。

下半学期，发现班主任关心班上其他女生，我觉得班主任喜欢该女生，不喜欢自己。跑到办公室找他吵了一架。在后来的学习生活里也针对班主任，不听话，常跟班主任对着干，规定要穿校服，我偏不穿。班主任请家长到学校，父亲还是觉得应该看心理医生，又住院输液。

学期期中考试成绩出来后，班上按成绩排座位，我觉得以前的男同桌不喜欢我，我自己要求换了同桌。他跟其他女生关系都好，就跟我关系不好，他排斥我。我对周围人都小心翼翼，害怕自己什么事情做不好，惹他们生气。感觉自己不属于这个大家庭，无法在班级里呆下去，大家都不喜欢自己。在这样的班级氛围里，我感觉很窒息，我也很想改善和同学之间的关系。中秋节，大家都会相互送月饼，自己也送了好几个同学。同学收了月饼，但并没有跟自己成为朋友，觉得他们并没有领会自己送月饼的心意或者她们并不想跟自己有进一步的交往。

2020年元旦，学校举行元旦晚会，一共5个主持人，就自己的台词最少，只有一两句。我觉得肯定是写台词的人不喜欢自己，故意给自己写那么少的台词。

2020年下半年进入复读学校后，有想和一位女同学成为朋友，所以主动找该同学聊天，同学都会告诉自己要抓紧时间搞学习。认为她不喜欢自己，同学可能认为与自己性格不合，不愿与自己深交，所以有意无意的推辞。觉得很伤心，自己唯一主动交往的同学拒绝了自己，觉得自己真的没有人喜欢了。

三、既往史  

无治疗史和家族疾病史。

四、婚姻家庭及社会生活

H小学和初中的与老师的关系一般，除上课以外跟老师的交流很少，害怕被老师惩罚，批评。小学时，班上的同学都是一个区的邻居，上学、放学都在一起，关系都很好；初中住校，女生都住在一个宿舍，关系也很好；高一休学前，并没有孤独、心烦的感觉，也不会那么容易发脾气。高一胆囊切除手术后，休学两个学期。复学后重读高一，渐渐不知道怎么和同学、老师交往。高二文理分科后，自己所在的班上没有一个和自己原来同班的同学，与同学的交往更少。喜欢教数学的班主任，因感到不公平，多次与班主任吵架，转而讨厌班主任。2020年复读，开始和同桌关系好，主动找同桌聊天被拒绝后，断绝交往，校外租房住，与同学、老师之间的交往减少。

五、个人成长史

H 2001年出生于一个四口之家，父亲、母亲、姐姐和自己，未婚。姐姐今年30岁。因为年龄差距，父母和与自己都有代沟，几乎见了面就会吵架。小时候，父母爱吵架，每次都是小事拌嘴，但都会弄的人尽皆知。姐姐比自己大10岁，几乎没有和自己一起生活过。姐姐属于“别人家的孩子”，硕士研究生毕业。当姐姐取得好成绩时，父亲会向别人炫耀，说自己的女儿考了多少分，考取了哪个学校。H虽然觉得自己也不是特别差，但还是觉得考试的时候会有压力。因为姐姐一般都考得很好，如果自己考得不好就会被父亲唠叨，被母亲打。尤其是寒假，如果没考好，就别想过个好年。5.6岁的时候，父亲工作需要下乡两年，母亲一边打小工，一边照顾父亲，自己和外婆住在老家。父亲是家里的权威，平时对自己要求很高。在学习上，他会经常在自己面前说什么学校好，什么学校出来的学生待遇如何；在生活里，父亲会说衣服没穿好，出门要穿整洁，不许穿拖鞋出门。

六、咨询师及他人观察

1. 咨询师观察到的情况：性格内向，情绪低落。咨询中,交流比较被动。意识清楚，自知力完整，应答切题，主动要求进行心理咨询，寻求解决方法。

2. 他人观察: H性格内向，不喜欢与他人交往，亲密朋友很少。不能接受朋友想法和自己不一样，感觉到朋友对其他人比对自己好，就会立即和朋友断开联系。

七、病因分析

1. 生物学因素：来访者的心理困扰最初的诱因是高一上学期，胆囊切除手术后休学在家一学期，完全断开了与同学、朋友、老师的交往，与父母交流少，复学后,不知道如何与同学交往。

2. 社会性因素：存在负性生活事件，生活中父母总拿自己和姐姐比较。最主要的暑假住姐姐家里的不习惯，父母强制让其呆在姐姐家，H觉得父母拒绝自己回老家是因为不喜欢自己。

3. 心理因素：（CBT 个案概念化模式）

八、评估与诊断

1．评估：根据对来访者临床资料的收集，对来访者问题持续的时间、强度和心理与行为异常表现的性质和严重程度进行分析判断。

2．诊断：

（1）根据郭念锋判断病与非病的三原则，H知情意协调一致，个性稳定，主客观世界统一，自知力完整，主动就医，并且没有幻觉、妄想等精神病症状。根据H对症状的“自知”和接受治疗的“意愿”可以排除精神病。（2）根据许又新教授的“神经症临床评定标准”，H从高一开始至今，间断出现心慌、失眠、紧张等典型焦虑相关躯体症状，病程得3分；H本人和他人的协助都不能解决，精神状况得3分；能与人进行基本交流，社会功能得1分。总分7分，因此诊断为神经症。（3）根据scl- 90总分为216，抑郁：3.10分，焦虑：3.12分；结合SDS和SAS量表评分及收集的其他资料诊断H是抑郁状态的神经症。

3. 鉴别诊断：

（1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是知情意不统一，没有自知力，伴有幻觉、妄想、行为异常等。该来访者知情意协调、一致，有自知力，主动求医，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。

（2）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题一般受到强烈的现实刺激，产生痛苦持续两个月以上，身心及社会功能出现一定泛化。而H并未受到强烈的现实刺激的影响，且症状间断发作持续时间及社会功能损害程度已经超过了严重心理问题，因此可排除严重心理问题。

九、咨询目标与咨询方案

1.咨询目标的制定

经双方共同协商，确定如下咨询目标：

（1）近期目标：缓解焦虑抑郁情绪，减轻焦虑抑郁症状；帮助H辨认和纠正不合理信念；改善睡眠；

（2）长期目标：促进H心理健康发展，完善其个性；形成正确的自我观念，提高有效处理各种人际关系的能力；增强H面对新生活的信心。

2. 咨询方案的制定

（1）主要方法和使用原理：认知行为治疗(Cognitive- behavioral Therapy, CBT)是基于 A. 贝克(Aaron Beck)设计的一套结构化的、短程的、着眼于现在的针对抑郁症的心理治疗方法，用以解决当前的问题并矫正功能不良的想法和行为。CBT治疗也是基于概念化的，或者说对每个来访者（他们特殊的信念和行为模式）的理解之上的。咨询师寻找各种方法来引起认知改变（矫正患者的想法和信念系统），从而带来情绪和行为上持久的改变。

（2）明确咨访双方的具体责任、权利与义务，并以书面形式呈现给H。

（3）咨询时间与收费

每周2次，每次50分钟，免费

十、治疗契约

为了更好的做好心理咨询工作，建立良好的咨访关系，心理咨询师与来访者协商达成如下协议：

1.心理咨询师按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为来访者提供心理咨询服务。

2.来访者主动寻求专业帮助并愿意承担个人责任和行为后果。

3.心理咨询通常每周一次，一次50分钟。间隔时间与频率视来访者需要及情况商议决定。

4.心理咨询的疗效有待心理咨询师和来访者共同努力，在此过程中还会感到痛苦和症状困扰，属正常现象。

5.咨询时，来访者有责任向心理咨询师如实提供个人相关资料，由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者负责。

6.心理咨询师郑重承诺绝对遵守保密原则，未经来访者同意来访者的个人情况和资料不会泄露出去。但是根据法律规定，当来访者自己或他人的生命受到威胁，心理咨询师无法保证绝对保密。如果需要，心理咨询师会与专业人员讨论如何帮助来访者。

7.如果在这之前来访者有过自杀冲动或自杀行为并且是带着这样的困扰来寻求帮助的，心理咨询师会尽可能帮助来访者，但是不能保证咨询期间来访者的冲动马上减缓，也不能保证来访者不会再有自杀冲动或行为，请来访者在有自杀冲动或行为之前致电心理咨询师，然后一起探讨更有建设性的问题解决之道，但如果来访者最终选择自杀，来访者作出的决定由来访者自己承担全部责任和个人行为后果。

十一、咨询过程：

第1-3次咨询：收集资料，建立治疗联盟，对来访者进行的问题及风险进行评估诊断，理解个案并制定初期认知概念化。

首次评估会谈中，H情绪低落，不想说话，感觉像是沉浸在自己的世界里，表现出对周围的人、事不感兴趣。沉默了一段时间后，H对治疗师能否真正帮到自己提出了质疑。随后，来访者谈到曾经四次进行心理治疗没有效果，同时也表现出一定的烦躁和无力感。整个过程中，治疗师耐心的倾听，理解，对来访者的求医及经历保持着好奇。同时，在理解来访者的心烦和无力的基础上，和来访者讨论了对心理咨询效果不理想的问题，部分消除了H的疑虑，表示愿意尝试继续和治疗师进行治疗。

第二次治疗：H开始变得主动参与到治疗中。着重谈到了自己与父母的关系以及复读时与女生A的关系。治疗师协助H识别在与A 关系发展事件中的自动思维模式，与H讨论明确了主要问题和治疗目标。在此基础上，治疗师给H讲解了CBT的认知三角模型，帮助来访者了解认知模式。最后，治疗师与H讨论了她与A的关系中，其他看待问题的不同方式，一定程度增加了H主动与人交流的信心。与H讨论布置三个家庭作业：第一，每天早上八点起床；第二，参加下午的开放团体；第三；消极情绪相关的事件、想法、行为。

第三次治疗：心境检查，了解H的最新信息；帮助H看到焦虑的外部原因及行为改变带来的情绪变化，强化和巩固H的积极行为，如：8点起床。回顾家庭作业，讨论H的认知记录、关系评价。布置家庭作业：继续记录消极念头，并质疑消极念头；8点起床；自己下楼吃早餐；参加开放式团体；

第四次治疗：心境检查，了解H的最新信息；回顾家庭作业，与H一起讨论自动思维，识别H所记录的消极念头中被表达为自动思维的信念，评估中间信念所带来的优势和弊端，并讨论矫正措施；布置家庭作业：晚上七点主动王姓朋友打电话；明天（8月15日）下午两点，了解同学张某的高考成绩及录取学校；

第五次治疗：心境检查，了解H的最新信息。回顾家庭作业，检查新的中间信念。寻找H自动思维中的核心主题，关注被表达为自动思维的核心信念，并尝试引出核心信念。

咨询具体过程：

……

治疗师：你上次有谈到，当你主动找A聊天，她告诉你要抓紧时间学习，没有和你继续往下聊，所以你会有一个念头：她不喜欢你，对吗？

来访者：是的

咨询师：那如果她真的不喜欢你，你会怎么想呢？

来访者：会觉得我是真的不讨人喜欢吧

咨询师：听起来好像你经常给自己暗示：我必须要得到别人的喜欢，我可以这样理解吗？

来访者：是，我觉得我应该得到所有人的喜欢，不希望别人讨厌我，这个可能每个人都是这样的吧，每人希望别人讨厌自己啊，不是吗？

咨询师：那当你心里想到我应该得到所有人的喜欢的时候，你觉得自己在多大程度上坚信这句话呢？0到10分，0分表示一点也不相信，10分表示非常相信。

来访者：9分

咨询师：当你有这个想法：我应该得到所有人的喜欢的时候，你有什么样的心情呢？

来访者：就现在的情况想，我觉得可能是很大的压力吧

咨询师：会感觉到有压力，10分的话，有几分呢？

来访者：应该有8分

咨询师：好的，当我们想到我应该得到所有人的喜欢时，感觉到有很大的压力，那你的行为呢？

来访者：会不想和别人接触

……

十二、咨询效果评估

1．来访者的评估

H表示自己的情绪得到很大的改善，晚上睡眠时间延长，睡眠质量好，情绪较之前稳定，仍有波动。

2．咨询师的评估

来访者日常生活中，开心、愉快等积极情绪表达明显增加；咨询过程中，接触主动性增强了。

3．来访者家人的评估

H近期心情放松很多，经常跟家人出门散步，与家人交流；睡眠时间比以前长；会在网上买书并和同学进行互动，与外界的交流增多了不少。

4．心理测验评估

用SAS、SDS、SCL－90对来访者进行测量，各项指标均已恢复正常范围。